2012.11.09. 12:10
HABAB INFORMÁCIÓK VI.
VIZSGÁLATKÉRŐ LAPOK
IMMUNOLÓGIAI DIAGNOSZTIKAI
VIZSGÁLATKÉRŐ LAP RSA BETEGEK KIVIZSGÁLÁSÁRA
G1 Intézet G1labordiagnosztikai laboratórium
MikroMikoMed kft
1036 Budapest www.g1intezet.hu
Lajos u 74-76
Tel: 36 1 2990042 e-mail:mikromikomed@t-email.hu
FAX: 36 1 2990043 ÁNTSZ engedély száma: 1/20114
Beteg neve: _____________________________________ Sorszám:_______________
Születési dátuma: _____________________________________
Beteg lakcíme, irányítószámmal: ___________________________________________________________
Beküldő orvos:_______________________________Orvos munkahelye____________________________
Iránydiagnózis:_____________________________________
Beküldés dátuma: ________________________
Kevert lymphocyta kultúra (MLC) és blokkoló antitest (MLCBI) vizsgálat
Th1-Th2 citokinek arányának mérése
Természetes ölősejt (NK) vizsgálat
FACS keresztpróba T és B sejtekkel
Általános információk:
Szükséges minta: EDTA-s és natív vér
Vérvétel előzetes egyeztetés alapján a G1 laboratóriumban
1036 Lajos u 74-76
36 1 2990042
Dátum:
______________________________________
Orvos aláírása, pecsét
ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Transzplantációs Immungenetikai Laboratórium
Laboratóriumvezető: dr. Tordai Attila Email:
tordai.attila@ovsz.hu
immun@ovsz.hu
HABAB-kerlap_v1.doc
Kérőlap ismétlődő vetélésben szenvedő beteg keresztpróba vizsgálatához
Beküldő intézmény:. ...................................................................................................................................
Címe: ............................................................................................................................................................
Beküldő kód: ............................................................. Fax szám: . ............................................................
Recipiens neve: . ....................................................... Születési idő: ........................................................
Leánykori név: . ......................................................... TAJ szám: . ...........................................................
Anyja neve: ............................................................... Diagnózis: . ...........................................................
Lakcím: . .................................................................... Naplósorszám: . ....................................................
................................................................................... Térítési kategória: járó; fekvő; fizetős
Partner neve: . .......................................................... Születési idő: ........................................................
Leánykori név: . ......................................................... TAJ szám: . ...........................................................
Anyja neve: ............................................................... Rokonsági fok: .....................................................
Lakcím: . .................................................................... Naplósorszám: . ....................................................
. .................................................................................. Térítési kategória: járó; fekvő; fizetős
Igényelt vizsgálat
Vizsgálat Vérminta igény
Keresztpróba Standard CDC keresztpróba
(partner sejt és anyai szérum között)
Partner: 10 ml citrátos
Beteg: 5 ml natív
Egyéb információk
A vizsgálatot csak telefonon előre egyeztetett időpontban érkezett vérmintákból áll módunkban
elvégezni. Időpont az alábbi telefonszámok egyikén igényelhető: (1) 372-4183; (1) 372-4187.
Mintafogadás
Hétfő-péntek: 8-16 óra
Dátum: 20. ........................................
..............................................
aláírás, pecsét
IMMUNOLÓGIAI DIAGNOSZTIKAI
VIZSGÁLATKÉRŐ LAP
Immundiagnosztikai Labor
Professional Orvosi kft.
1037 Budapest TriFem Bt
Bécsi út 85. IV. em. 1. www.immundiagnosztika.hu
Tel: 06 30 3617825 . e-mail:trifem@gmail.hu
06 20 2131611 ÁNTSZ engedély száma: 2182/2009-I.
Beteg neve: _____________________________________ Sorszám:_______________
Születési dátuma: _____________________________________
Beteg lakcíme, irányítószámmal: ___________________________________________________________
Beküldő orvos:_______________________________Orvos munkahelye____________________________
Iránydiagnózis:_____________________________________
Beküldés dátuma: ________________________
Immunszerológiai kérőlap
RSA-s betegek kivizsgálására
ANA anti-nukleáris antitest
dsDNA antitest
ENA panel:
Scl-70; Jo-1; RNP; Sm; SS-A; SS-B
Foszfolipid antitest szűrés és azonosítás
ACA kardiolipin antitest IgG, IgA, IgM
2-GPI glikoprotein I IgG, IgA, IgM
Lisztérzékenység (coeliakia) szerodiagnosztika
(EMA + szöveti transzglutamináz IgA+ IgG)
Pajzsmirigy specifikus antitestek
TPO thyroid peroxidáz antitest
HTG thyreoglobulin antitest
Általános információk:
Szükséges minta: natív szérum
Mintavétel helyben megoldható
______________________________________
Orvos aláírása, pecsét
Ajánlott bejegyzések:
A bejegyzés trackback címe:
Kommentek:
A hozzászólások a vonatkozó jogszabályok értelmében felhasználói tartalomnak minősülnek, értük a szolgáltatás technikai üzemeltetője semmilyen felelősséget nem vállal, azokat nem ellenőrzi. Kifogás esetén forduljon a blog szerkesztőjéhez. Részletek a Felhasználási feltételekben és az adatvédelmi tájékoztatóban.